各種申請書、補助金要綱等

総務企画課

• 青木村村民活動支援事業補助金（要綱・申請様式）（要綱・申請様式）
• チャイルドシート購入補助金　（要綱）（申請様式）
• 青木村自転車用ヘルメット購入補助金申請書（要綱）　（申請様式）
• 青木村住宅用太陽光発電設備等導入補助金（要綱・申請様式）　案内パンフレット
• 青木村住宅用太陽熱高度利用システム設置補助金（要綱）　（申請様式）
• 青木村特殊詐欺等被害防止対策機器設置補助金（要綱・申請様式）
• 高齢者等運転免許証自主返納支援事業（案内）　（申請様式）
• 高速情報通信センター申請様式（加入申込書）
• 　　　　同　　（移設等申請書）
• 　　　　同　　（加入変更届出書）
• 　　　　同　　（脱退/休止/再開届出書）
• 長野県建設工事等入札参加資格関係（参考　長野県HP）
• 令和４･５･６年度 青木村入札参加申請提出要項 ※国･県の様式でも提出可です。申請は随時受付しています。
• 　　　　同　　建設（申請様式）
• 　　　　同　　建設コンサルタント（申請様式）
• 　　　　同　　物品（申請様式）
• 　　　　同　　営業品目（申請様式）
• 　　　　同　　【共通】社会保険（申請様式）
• 　　　　同　　【共通】社会保険加入（申請様式）
• 　　　　同　　【共通】誓約書（申請様式）
• 　　　　同　　（変更届）建設コンサルタント（申請様式）
• 　　　　同　　（変更届）物品（申請様式）

※入札参加資格登録後、資格の有効期限（令和7年(2025年)3月31日）までの間に登録内容に変更があった場合は、

　競争入札参加資格申請書記載事項変更届に確認書類を添付のうえ、速やかに届け出てください。

　確認書類は、長野県の様式に準ずるため、下記の長野県のホームページをご参照ください。

　　令和4・5・6年度競争入札参加資格審査申請書記載事項の変更

• 青木村太陽光発電設備の適正な設置及び維持管理に関する条例　
• 　　　　同　　　　　　　　　　施行規則　
• 　　　　同　　　　　　　　　　技術細目　
• 　　　　同　　　　　　　　　　概要　
• 　　　　同　　　　　　　　　　申請様式等　
• 　　　　同　　　　　　　　　　意向確認書　

住民福祉課

• 出産祝金（要綱）　（申請様式）　（申請様式）
• 福祉医療費受給者証（交付・更新）申請様式（申請様式）

住民票等証明関係

• 住民票等交付申請書（申請様式）
• 戸籍謄抄本等郵送請求申請書（申請様式）
• 委任状（様式）注：ご本人がご請求される場合は不要です。
• 付記転出届（様式）
• 申請書兼誓約書（様式）

国民健康保険関係

• 第三者行為（交通事故等）届出関係　交通事故による傷病届（様式第4号）
• 　　　　　同　　　　　　　　　　　事故発生状況報告書（様式第5号）
• 　　　　　同　　　　　　　　　　　念書（被害者側）（様式第6号）
• 　　　　　同　　　　　　　　　　　誓約書（加害者側）（様式第７号）

保健衛生関係

• 不妊症治療費給付金　条例　
• 　　　　　　　　　　申請書
• 不育症治療費給付金（条例）（申請様式）

介護保険関係

• 介護保険認定申請書（新規・更新）　

• 介護保険区分変更申請書 

• 介護保険被保険者証等再交付申請書 

• 介護保険負担限度額認定申請書 

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 

• 予防サービス計画作成・予防ケアマネジメント届出書

• 要介護認定等資料提供申請書 　

• 過誤申立依頼書 

  　

建設農林課

農業関係

• 農地法第3条許可申請書（申請様式）
• リンク：長野県　耕作目的の農地または採草放牧地の所有権等の権利移動に伴う許可制度（３条許可）
• 農地法第３条許可（添付書類）
• 農地法第4条許可申請書（申請様式）
• 農地法第5条許可申請書（申請様式）
• リンク：長野県　農地等の転用（4条・5条許可）
• 農地に太陽光発電設備を設置する場合の留意事項  
• 宮渕ふれあい農園使用申込書（様式）
• 青木村６次産業フロンティア支援事業（要綱）（申請様式）
• 獣害予防施設設置補助事業（要綱）　（申請様式第1号）　（補助金請求書様式第3号）
• 花卉・野菜等栽培施設設置事業補助金（要綱） （申請様式第1号）　（実績報告様式第3号）　（交付請求書様式第4号）
• 青木村遊休荒廃農地対策事業 補助金（要綱） （交付申請） （作付計画書） （実績報告）
• 青木村堆肥活用事業補助金（要綱） （交付申請）

建設関係

• 村道使用許可申請（申請様式） （申請様式）
• 道路（水路）占用許可申請（申請様式） （申請様式）
• 道路（水路）自営工事承認申請（申請様式） （申請様式）
• 河川占用許可申請（申請様式） （申請様式）
• 道、水路境界確認申請（申請様式） （申請様式）
• 承諾書（様式） （様式）
• 帰属承諾書（様式） （様式）
• 青木村住宅用雨水貯留施設設置補助金（要綱）　（申請様式）
• 青木村薪・ペレットストーブ購入補助金　要綱
• 　　　　　同　　　　　　　　　　　　　申請書
• 　　　　　同　　　　　　　　　　　　　変更・中止・廃止承認申請書
• 　　　　　同　　　　　　　　　　　　　実績報告書
• 　　　　　同　　　　　　　　　　　　　請求書
• 伐採届（伐採する日の90日から30日前までに提出） 
• 地籍調査　筆界点座標値等の写し（申請様式）

上下水道関係

• 水道異動届（様式）
• 給水装置工事申込書（様式）

商工観光移住課

 商工業関係

• 中小企業等受注生産拡大事業補助金　概要版 
  同　　　　　　　　　　　　　　　　交付申請書（様式1）
  同　　　　　　　　　　　　　　　　事業計画書（様式1-1）
  同　　　　　　　　　　　　　　　　収支予算書（様式1-2）
  同　　　　　　　　　　　　　　　　納税状況調査同意書（様式1-3）
  同　　　　　　　　　　　　　　　　変更交付申請書（様式3）
  同　　　　　　　　　　　　　　　　実績報告書（様式5）
  同　　　　　　　　　　　　　　　　事業実績書（様式5-1）
  同　　　　　　　　　　　　　　　　収支決算書（様式5-2）
  同　　　　　　　　　　　　　　　　補助金申請書（様式7）
  
   

• 工業振興奨励金　交付申請書　　　　　　　様式1号 
  同　　　　　　　取得資産明細書　　　　　様式2号 
  同　　　　　　　公害防止に関する概要書　様式3号 
  
   
• 先端設備導入計画　認定申請書　（様式22）
  同　　　　　　　　誓約書　　　（様式22 別紙1）
  同　　　　　　　　誓約書(建物)（様式22 別紙2）
  同　　　　　　　　変更申請書　（様式23）
  同　　　　　　　　誓約書　　　（様式23 別紙1）
  同　　　　　　　　誓約書(建物)（様式23 別紙2）
  
   
• 地域経済牽引事業　固定資産税の課税免除申請書（様式1）
  同　　　　　　　　固定資産税の課税免除申請書（様式1）
  
  
• アオキノコちゃん使用取扱　要　綱 
  同　　　　　　　　　　　　着ぐるみ借用（要綱）
  同　　　　　　　　　　　　チラシ 
  同　　　　　　　　　　　　デザイン使用申請書（申請様式）
  同　　　　　　　　　　　　着ぐるみ貸出申込書 

住宅関係

観光関係

• ふるさと公園あおき　公園内行為許可申請書
  
   
• 観光サポーターズ倶楽部申込書　様　式 
  同　　　　　　　　　　　　　　要　綱 

移住定住関係

• 定住促進応援補助金等　各種住宅用補助金について（サイト内ページへ）
• 田舎暮らし体験住宅借用申請書（申請様式）
• 空き家バンクへの登録等ご案内（サイト内ページへ）
• 青木村（UIJターン）就業・創業移住支援事業補助金関係（サイト内ページへ）

税務会計課

• 給与支払い報告書総括表（様式）・普通徴収切替理由書
• 個人住民税特別徴収（参考様式）
• 税関係証明申請書（郵送用）（申請様式）
• 住宅用家屋証明書、住宅用家屋証明申請書
• 所得、課税、扶養証明（郵送用）（申請書）
• 代理人選任届出書（様式）

教育委員会

• 奨学金　　R4年度用奨学金申請書類一覧 
• 　　同　　申請様式 
• 　　同　　貸与に関する規則 

保育園関係

• 就労（内定）証明書 
• 治癒証明書（登園許可書①） 
• 治癒証明書（登園許可書②） 
• 治癒証明書（コロナ） 
• 一時保育申請書