様式第1号（第2条関係）
年　　月　　日

青木村長　様
申請者　住所又は所在地

事業所の名称

氏名又は代表者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人（個人）番号

固定資産税の課税免除申請書

　青木村地域経済牽引事業の促進等のための固定資産税の課税の特例に関する条例第３条の規定による課税免除について、同条例施行規則第２条の規定により次のとおり申請します。
１．新増設の別　　　　　　　新設　・　増設
２．事業の用に供した日　　　年　月　日
３．地域経済牽引事業計画同意日　　年　月　日　
４．事業の属する業種名及び主要品目　
５．課税免除を受けようとする施設等　	
課税免除を受けようとする家屋	所在地	家屋番号	種類構造	床面積(m2)	取得年月日	取得価額(円)	建築着手年月日	

上記に附随する構築物(償却資産)	構築物の種類	数量	取得年月日	取得価額(円)	建築着手年月日	

上記家屋・構築物の敷地である土地	所在地	地番	地目	面積
(m2)	取得年月日	取得価額(円)		

設置した対象施設の用に供する家屋又は構築物を構成する減価償却資産及び当該家屋又は構築物の敷地である土地の取得価額（消費税を除く）	種類	数量等	取得価額	
	家屋	m2	円	
	構築物	件	円	
	土地	m2	円	
	合計		円	
添付書類
（1）地域経済牽引事業計画の承認申請書及び承認通知書の写し
（2）家屋建築工事請負契約書及び当該家屋の平面図の写し
（3）償却資産種類別明細書並びに当該償却資産の配置図
（4）土地売買契約書及び当該土地の公図の写し
（5）村税等の「完納証明書」又は「閲覧同意書」
（6）個人にあっては、所得税法に規定する確定申告書の写し、青色申告書に添付する貸借対照表及び損益計算書の写し並びに減価償却資産に関する明細書の写し。法人にあっては、法人税法に規定する確定申告書(中間報告書を含む。)に添付する減価償却資産に関する明細書の写し。